APAC/BPA - Novo Formulário

− Aplicativo Faturamento do SUS

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Nome da Clínica:

CNPJ da Clínica:

CNES Solicitante:

CNES Executante:

Competência do Envio:

Nome do Usuário:

Autorizador CNS:

Nome do Autorizador:

Autorização Data:

Autorização Órgão:

Paciente:

APAC / Tipo:

Apac Anterior:

CNS:

CPF:

Dt. Nasc. / Sexo:

UF Nascimento:

Cor / Etinia:

Prontuário:

Nome da Mãe:

Responsável:

DDD / Telefone:

CarAtend:

CEP / UF:

Cod. Munic:

Município:

Logradouro:

Endereço:

Número / Compl.:

Bairro:

E-mail:

Data Solicitação:

CNS:

CID Principal / Observações:

Secundário:

Proc Principal / Qt:

CBO Exec.:

Serviço / Classificação:

CNS Exec.:

Proc Sec 1:

CNES Terc.:

Proc Sec 2:

CNES Terc.:

Proc Sec 3:

CNES Terc.:

Proc Sec 4:

CNES Terc.:

Data Saída:

Motivo Saída:

Dt Valid Inic:

Dt Valid Fim:

Atendimentos APAC

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#	Arquivo	Status	Nome do Paciente	Detalhes

#	Campo	Valor

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	Competência	Dia	Tipo da APAC	Total	Status	Detalhes